ТФОМС Амурской области информирует

2023-04-10

Про полис: кто защищает права застрахованных в ОМС

В страховых медицинских организациях создана служба страховых представителей, которые защищают права и законные интересы граждан на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС, осуществляют информирование и информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

Страховые представители разделяются на 3 уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности:

Страховые представители 1-го уровня – это специалисты контакт-центра, которые консультируют по всем вопросам организации и получения медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования: о порядке выбора и прикрепления к медицинской организации, информируют о возможности и порядке выбора врача и графике их работы, о возможности и порядке прохождения диспансеризации.

Специалисты тесно взаимодействуют с медицинскими организациями и решают вопросы организации медицинской помощи, работают с обращениями граждан и обеспечивают их рассмотрение самостоятельно в рамках своей компетенции, в том числе привлекают специалистов более высокого уровня.

Основными задачами страховых представителей 2-го уровня являются первичное и повторное индивидуальное информирование о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий, контроль прохождения диспансеризации и, при необходимости, напоминание.

Также они проводят телефонные опросы застрахованных лиц для уточнения своевременности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, анализируют данные опросов и результатов прохождения диспансеризации.

Страховые представители 3-го уровня реализуют функции по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию, при необходимости, правовой помощи в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Обратиться к специалистам можно несколькими способами: по телефону информационно-справочной службы вашей страховой медицинской организации, прийти на личный прием, обратиться письменно по почтовому адресу или адресу электронной почты, указанному на сайте. В ряде медицинских организаций организованы посты страховых представителей, которые помогут оперативно ответить на вопросы или оказать содействие в разрешении ситуации. В некоторых медицинских организациях, где отсутствуют посты страховых представителей, установлены телефоны-автоматы для прямой оперативной связи со страховым представителем.