Добро пожаловать!
Здесь Вы можете ознакомиться с ответами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области по часто задаваемым вопросам.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 января 2011 года застрахованное лицо имеет право выбрать страховую медицинскую организацию (далее - СМО) один раз в течение календарного года или заменить СМО не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи лично или через своего представителя заявления в СМО. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю СМО выдается полис обязательного медицинского страхования. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право на бесплатное получение гражданами медицинской помощи при наступлении страхового случая в медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В системе обязательного медицинского страхования Амурской области в настоящее время осуществляют деятельность две СМО:

• Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»»;

Контактная информация приведена на официальном сайте ТФОМС Амурской области в разделе «Перечень СМО».

При подаче заявления предоставляются следующие документы или их копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации

• свидетельство о рождении;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
• СНИЛС;

для граждан Российской Федерации в возрасте от 14 лет и старше

• документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта);
• СНИЛС;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (для лиц в возрасте от 14 до 18 лет);

для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

• удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

для иностранных граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
• вид на жительство;
• СНИЛС (при наличии)

для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
• вид на жительство
• СНИЛС (при наличии)

для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
• СНИЛС (при наличии);

для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
• либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность
• СНИЛС (при наличии);

По заданному вопросу можно ознакомиться в разделе «Информация о порядке получения/замены полиса ОМС».

С перечнем страховых медицинских организаций можно ознакомиться в разделе «Перечень СМО».

Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд обязательного медицинского страхования выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

Согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1. 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
   1. а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
   2. б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5. 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6. 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Пп. «ж» п. 5 ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет, что к застрахованным лицам в системе ОМС относятся граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи. Исходя из изложенного военнослужащие не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и полис им не выдается.

В соответствии со ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

Необходимости спешить нет. Полис обязательного медицинского страхования «старого» (полисы ОМС, выданные до 01.01.2011) образца остается действующим до его замены на полис единого образца или универсальную электронную карту. Медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно во всех медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации по полисам «старого» и нового образца.

Полисы ОМС, выданные застрахованным лицам на территории Амурской области до 01.05.2011, подлежат переоформлению на полисы ОМС нового образца в случаях:

• изменения фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, даты рождения, места рождения застрахованного лица;
• установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ОМС.

Кроме того, полисами ОМС единого образца обеспечиваются новорожденные, а также граждане в случае изменения постоянного места жительства, если по новому месту жительства отсутствует страховая медицинская организация, в которой ранее был застрахован гражданин.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные до 1 января 2011 года, остаются у застрахованных лиц и изъятию не подлежат.

Дополнительную информацию можно получить в своей страховой медицинской организации (телефон, адрес, сайт – указаны в полисе), или в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В настоящее время не определены критерии, по которым осуществляется выбор страховой медицинской организации.

Информацию о деятельности СМО можно получить, обратившись на официальный сайт Территориального фонда ОМС Амурской области в разделе «Перечень СМО», где размешены сведения о деятельности страховой медицинской организации «Рейтинг страховых медицинских организаций».

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными Правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности.

Официальные сайты в сети «Интернет» страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС области: http://www.sogaz-med.ru; http://28.sv-m.ru.

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» при увольнении с работы сдавать полис работодателю не нужно. Полисы обязательного медицинского страхования, выданные до 1 января 2011 года, остаются у застрахованных лиц и изъятию не подлежат.

Ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, являясь составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи.

В рамках программы ОМС в стационарных условиях пациенту гарантируется: размещение в палатах на четыре места и более; обследование, лечение, питание, обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Нормами Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Если медицинская организация предлагает Вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.

Такие же действия необходимо предпринимать и застрахованным гражданам РФ, временно пребывающим на территории Амурской области. Телефоны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области 8(4162) 49-49-29.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, информирование застрахованных лиц об оказываемой им медицинской помощи и ее стоимости осуществляется через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

При выявлении случаев медицинской помощи, фактически Вам не оказанных, предлагаем обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшей полис ОМС (телефон указан на Вашем полисе ОМС).