ТФОМС Амурской области
  • ⇓ Нормативная база ⇓

Анкета АПУ расширенная

Выберите место заполнения

Укажите медицинскую организацию, где получена медицинская услуга

1. Как часто Вы посещаете поликлинику?

  • 1 раз в несколько лет
  • 1-2 раза в год
  • В среднем раз в месяц
  • 2-4 раза в месяц
  • 2-3 раза в неделю или чаще

2. Почему Вы посещаете именно эту поликлинику?

  • Близко расположена к дому
  • Здесь чисто и уютно, приятно находиться
  • Здесь работают хорошие специалисты
  • Большой спектр медицинских услуг
  • Я прикреплена к этой поликлинике
  • Другое (напишите)

3. Представьте, что Вам предложили поменять поликлинику. Вы бы сделали это?

  • Да
  • Нет
  • Затрудняюсь ответить

4. Представьте, что Вы не прикреплены ни к одной из поликлиник. Вы бы выбрали Вашу поликлинику?

  • Да
  • Нет
  • Затрудняюсь ответить

5. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники?

  • Да, полностью удобен
  • По большей части удобен
  • Скорее не удобен
  • Совершенно не удобен

6. Каким образом в Вашей поликлинике можно взять талон/записаться на прием к:

1) К участковому терапевту

  • В регистратуре
  • По телефону
  • Через интернет (портал госуслуг)
  • Через информационные терминалы в поликлинике
  • Другое (напишите)

2) К узкому специалисту

  • В регистратуре
  • По телефону
  • Через интернет (портал госуслуг)
  • Через информационные терминалы в поликлинике
  • Другое (напишите)

7. Можно ли в Вашей поликлинике получить по телефону справочную информацию о предоставляемых медицинских услугах, работе специалистов и т.д.?

  • Да
  • Нет
  • Затрудняюсь ответить

8. Всегда ли в своей поликлинике Вы можете своевременно получить медицинскую помощь:

1) Участкового терапевта

  • Да
  • Нет

2) Врача-специалиста

  • Да
  • Нет

9. При последнем посещении через какой период времени после записи Вы смогли попасть на прием к:

1) К участковому терапевту

  • В тот же день
  • На следующий день
  • В течение 2-7 дней
  • Более, чем через неделю

2) К врачу-специалисту

  • В тот же день
  • На следующий день
  • В течение 2-7 дней
  • Более, чем через неделю (к какому спец-ту)

10. Возникали ли у Вас проблемы с вызовом врача на дом?

  • Да
  • Нет
  • Мне не приходилось вызывать врача на дом

11. Сколько в среднем Вам приходится ожидать приема врача в очереди перед кабинетом?

  • До 5 минут
  • 10-15 минут
  • 15-30 минут
  • Более 30 минут
  • Более 1 часа

12. Насколько Вы удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи, получаемой в поликлинике?

  • Удовлетворен(а)
  • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
  • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
  • Не удовлетворен(а)
  • Затрудняюсь ответить

13. Приходилось ли Вам сталкиваться с проблемами при получении направления в другие медицинские организации для консультации, дополнительного обследования? (один ответ)

  • Да
  • Нет
  • Мне не приходилось получать подобное направление

14. Как Вы считаете, достаточно ли внимания уделяют врачи Вашей поликлиники профилактике заболеваний?

  • Да
  • Нет
  • Затрудняюсь ответить

15. Приходилось ли Вам проходить в своей поликлинике диспансеризацию?

  • Да
  • Нет -> к вопросу 18

16. Когда Вы проходили диспансеризацию последний раз?

    17. Что Вы можете сказать о своем последнем опыте прохождения диспансеризации?

    • Диспансеризацию прошел(-ла) быстро, т.к. все было хорошо организовано
    • Диспансеризацию прошел(-ла) быстро, т.к. врачи были недостаточно внимательны и относились ко всему формально
    • Диспансеризация заняла много времени, т.к. приходилось подолгу ждать приема врачей
    • Другое (напишите)

    18. Как Вы считаете, учитывают ли врачи Ваше мнение, назначая Вам лечение?

    • Да
    • Нет
    • Затрудняюсь ответить

    19. Если у Вас возникают вопросы по поводу назначенных Вам медицинских препаратов, процедур, анализов, обследований и т.п., всегда ли врачи разъясняют необходимость назначений? (один ответ)

    • Да, всегда
    • Чаще да, чем нет
    • Чаще нет, чем да
    • Нет
    • Затрудняюсь ответить

    20. Оцените уровень Вашей удовлетворенности следующими характеристиками работы поликлиники:

    1) Техническим состоянием, ремонтом помещений,

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    2) Организацией мест ожидания приема пред кабинетами

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    3) Чистотой, санитарно-гигиеническими условиями

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    4) Оснащенностью сов-ременным медицинским оборудованием

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    5) Организацией работы регистратуры

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    6) Организацией записи на прием к врачу

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    7) Временем ожидания приема врача перед кабинетом

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    8) Сроками ожидания медицинских услуг после записи

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    9) Доступностью необходимых лабораторных исследований/анализов

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    10) Доступностью диагностических исследований (ЭКГ, УЗИ и т.д.)

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    11) Доступностью мед. помощи терапевтов

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    12) Доступностью мед. помощи врачей-специалистов

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    13) Квалификацией врачей

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    14) Отношением врачей и медсестер к пациентам

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    15) Работой врачей в поликлинике

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    16) Комплексом предоставляемых медицинских услуг

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    17) Результатами лечения, обследования, реабилитации

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн.ответить

    21. Приходилось ли Вам лично (для себя) за последние 3 месяца обращаться к услугам скорой медицинской помощи?

    • Да
    • Нет -> к вопросу 23

    22. Насколько Вы удовлетворены качеством оказанной Вам скорой медицинской помощи?

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудняюсь ответить

    23.Знаете ли Вы свои права как застрахованного в сфере обязательного медицинского страхования?

    • Да
    • Не в полной мере
    • Нет

    24. Из каких источников Вы узнали о своих правах?

    • От медицинских работников
    • От сотрудников страховой медицинской организации
    • От сотрудников территориального фонда ОМС
    • От знакомых/родственников
    • Из средств массовой информации
    • Из информации для населения в медицинских организациях (стенды, брошюры, листовки)
    • Из сети Интернет
    • Я не знаю своих прав
    • Из других источников (напишите)
    • Затрудняюсь ответить

    25. Знаете ли Вы, что в сфере обязательного медицинского страхования Вы имеете право на:

    1) Выбор медицинской организации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    2) Выбор страховой медицинской организации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    3) Выбор врача (с учетом его согласия)

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    4) Получение полной информации о состоянии собственного здоровья

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    5) Сохранение в тайне информации о состоянии своего здоровья, факте обращения за мед. помощью

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    6) Отказ от медицинского вмешательства

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    7) Получение бесплатных лекарств при обращении за скорой и стационарной помощью

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    8) Получение бесплатной мед. помощи как в поликлинике, так и на дому

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    9) Получение бесплатной восстановительной помощи и реабилитации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    10) Получение бесплатной мед. помощи за пределами региона, в котором Вы проживаете

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    11) Защиту своих прав в случае их нарушения

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    26. Если Вы считаете, что Ваши права в сфере ОМС нарушены, куда Вы предпочитаете обратиться за помощью?

    • Администрация медицинской организации
    • СМО, выдавшая полис ОМС
    • Территориальный фонд ОМС
    • Органы управления здравоохранением
    • Гражданский суд
    • Другое (напишите)
    • Затрудняюсь ответить

    27. Пользовались ли Вы правом выбора/смены лечащего врача?

    • Да -> к вопросу 29
    • Хотел(а), но не смог(-ла) -> к вопросу 28
    • Нет, не было необходимости -> к вопросу 30
    • Нет, не знал(а), что это возможно -> к вопросу 30

    28. Что Вам помешало сменить врача? (Для ответивших на вопрос 28 – перейти к вопросу 30)

    • Не знал(а), куда обратиться
    • Решил(а), что пытаться бесполезно
    • Побоялся(-лась) огласки
    • Не хотел(а) портить отношения с врачом
    • Мне отказали (напишите причину)
    • Другое (напишите)

    29. Почему Вы сменили врача?

    • Врачом оказана некачественная медицинская помощь
    • Врачом разглашена конфиденциальная информация о состоянии здоровья
    • Врачом не были назначены необходимые диагностические процедуры
    • Врачом не было назначено необходимое лечение
    • Врач не дал направление на обследование в другую медицинскую организацию
    • Врач пытался получить деньги за те услуги, которые должны быть оказаны бесплатно
    • Врач вел себя грубо, безразлично, невежливо
    • Другое (напишите)

    30. Пользовались Вы правом выбора/смены поликлиники?

    • Да -> к вопросу 32
    • Хотел(а), но не смог(-ла -> к вопросу 31
    • Нет, не было необходимости -> к вопросу 33
    • Не, не знал(а), что это возможно -> к вопросу 33

    31. Что Вам помешало поменять поликлинику? (Для ответивших на вопрос 31 – перейти к вопросу 33)

    • Не знал(а), куда обратиться
    • Решил(а), что пытаться бесполезно
    • Мне отказали (напишите причину)
    • Другое (напишите)

    32. Почему Вы поменяли поликлинику?

    • В связи с переездом на новое место жительства
    • Из-за неудобного режима работы
    • Из-за плохих санитарно-гигиенических условий
    • В связи с недостаточным спектром медицинских услуг (анализы, УЗИ, флюорография, рентген и т.п.)
    • Из-за недостаточного квалифицированного медицинского персонала
    • Другое (напишите)

    33. Пациент, застрахованный по ОМС, имеет право получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Приходилось ли Вам пользоваться этим правом?

    • Да, я получал(а) бесплатную медицинскую помощь на других территориях РФ по полису ОМС -> к вопросу 35
    • Пытался(-лась), но мне было отказано в бесплатной медицинской помощи на другой территории РФ
    • Нет, не приходилось -> к вопросу 35

    34. Почему Вам отказали?

    • В медицинской организации, в которой я хотел(а) лечиться, слишком много прикрепленного населения
    • Из-за отсутствия местной регистрации
    • Другое (напишите)

    35. За последний год приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в поликлинике?

    • Не приходилось -> к вопросу 37
    • Иногда, с заключением договора на оказание платных медицинских услуг
    • Иногда, но без договора на оказание платных медицинских услуг
    • Очень часто, с заключением договора на оказание платных медицинских услуг
    • Очень часто, но без договора на оказание платных медицинских услуг

    36. Какую сумму Вы потратили? (напишите)

      37. Случалось ли Вам когда-нибудь благодарить медицинских работников в поликлинике за медицинскую помощь? (один ответ)

      • Да, это происходит довольно часто
      • Да, иногда случается
      • Нет, никогда не приходилось -> к вопросу 39

      38. Кто выступал инициатором такой «благодарности»?

      • Я сам(а)
      • Медицинский работник

      39. Ваш пол:

      • Мужской
      • Женский

      40. Ваш возраст:

        41. Ваше образование:

        • Неполное среднее
        • Среднее
        • Среднее специальное
        • Неполное высшее
        • Высшее, в т. ч. ученая степень

        42. Ваше социальное положение:

        • Предприниматель
        • Руководитель
        • Служащий
        • ИТР, специалист
        • Научный работник, преподаватель, учитель
        • Рабочий
        • Пенсионер
        • Домохозяйка
        • Учащийся
        • Безработный
        • Другое (напишите)

        43. Каков среднемесячный доход вашей семьи на одного человека?

        • Менее 10000 рублей
        • 10-15 000 рублей
        • 15-20 000 рублей
        • 20-25 000 рублей
        • 25-30 000 рублей
        • Свыше 30 000 рублей
        • Затрудняюсь ответить